Mellékhatás – Kéri Pharma Hungary

MELLÉKHATÁS BEJELENTÉSE

Figyelmesen töltse ki az űrlapot, a hiányos űrlap hátrányosan érintheti az eset szakmai értékelését!

Bejelentő neve

Bejelentő email címe

Bejelentő telefonszáma

A bejelentő egészségügyi dolgozó?

Igen Nem

A beteg életkora

A beteg neme

Nő Férfi

Milyen adagban szedte a panaszt okozó gyógyszert?

Mikor kezdte szedni a panaszt okozó gyógyszert?

Abbahagyta a szedését?

Igen Nem

Mikor hagyta abba a panaszt okozó gyógyszer szedését?

Mi a szedett készítmény pontos neve?

Milyen mellékhatást tapasztal? (Pár szóban leírva)

Milyen betegségre alkalmazta az adott készítményt?

Adatkezelési hozzájárulások

Az adatkezelési tájékoztatót elolvastam, annak tartalmát megismertem és megértettem.

Hozzájárulok a mellékhatás bejelentésével kapcsolatos adatkezeléshez.